Le Magnésium, nous le vérifions quotidiennement sur le bilan biologique des Soins Intensifs, nous l’utilisons dans le traitement de nombreuses pathologies aiguës, nous le vérifions toujours en cas d’arythmies cardiaques… L’utiliserions nous comme un phare dans la nuit ?
Nous sommes obsédés à garder sa valeur au plus haut niveau de la normale, mais est-ce justifié ?
Le Magnésium est souvent décrit comme l’ion « à tout faire » dans le traitement des arythmies rencontrées aux soins intensifs.
Le rationnel est que l’hypomagnésémie prédispose aux arythmies (surtout ventriculaires) voire les rend incontrôlables lorsqu’elles existent déjà.
QUE FAIT LE MAGNÉSIUM PHYSIOLOGIQUEMENT ?
- Taux normal = 0.7 – 1 mmol/L
- Hypermagnésémie franche ≥ 2.5 mmol/L
Le Magnésium est un cofacteur essentiel du système enzymatique Na+/K+-ATPase qui participe aux flux de Sodium et de Potassium à travers la membrane cellulaire. Cela permet ainsi de déterminer le potentiel nécessaire pour la dépolarisation du myocarde.
TROP DE MAGNÉSIUM ENTRAINE :
- Flush cutané, sensation de malaise.
- Faiblesse musculaire.
- Hypotension, vasodilatation, bradycardie, arythmies (asystolie, fibrillation auriculaire, trouble de conduction).
- Bronchodilatation, dépression respiratoire, sevrage ventilatoire difficile.
- Abolition des réflexes ostéo-tendineux, trouble de la vigilance, coma.
- Diarrhée, nausée, vomissement.
- Prolongation de la curarisation due à la diminution du taux d’Acétylcholine au niveau de la jonction neuro-musculaire.
- Anomalie de la coagulation en raison d’une augmentation de l’agrégation plaquettaire et d’un retard à la formation de la thrombine.
- À l’ECG : allongement du PR, élargissement du QRS, bloc de branche.
PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE :
- A-B-C.
- Intuber si nécessaire.
- Gluconate de Calcium 10%, 10 ml sur 10 minutes. Répéter si nécessaire.
- Insuline-Glucose : Novorapid 10 UI dans G10% 250 mL sur une heure.
- Hydratation par NaCl 0.9% 1L /H pour permettre une diurèse forcée avec Furosémide 20 – 40 mg. Répéter si nécessaire.
- Une dialyse peut être initié avec un bain de dialyse sans Magnésium.
TROP PEU DE MAGNÉSIUM ENTRAINE :
- Anxiété, confusion, faiblesse et crampes musculaires, vertiges, dépression.
- Palpitations, hypertension, douleurs thoraciques angineuses, arythmies (TV/FV, torsade de pointes, tachycardies supra-ventriculaires, fibrillation ventriculaire).
- Stridor.
- Convulsions, ataxie, dysarthrie, dysphagie, myoclonies, hyperréfléxie, coma.
- Ostéoporose, ostéomalacie.
- Augmentation du risque de toxicité des digitaliques.
- ECG : allongement du PR, élargissement des QRS, inversement des ondes T, sous décalage du ST et ondes U.
PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE :
- Traitement des convulsions : Clonazépam 1 mg IV.
- Asthme aigu grave / troubles du rythme :
- Sulfate de Magnésium 10 mmol (2.5 g) IV dans 100 ml de NaCl sur 10 minutes.
- Suivi de Sulfate de Magnésium 50 – 100 mmol (12 25 g) sur 24 heures.
- Hypertension gravidique / éclampsie :
- Sulfate de Magnésium 16 mmol (4 g) IV dans 100 ml de NaCl sur 30 minutes.
- Suivi de Sulfate de Magnésium 4 mmol/H (1 g/H) sur 24 heures.
- Objectif thérapeutique : taux entre 2 et 4 mmol/L.
QUELLES PREUVES POUR L’UTILISATION DU MAGNÉSIUM DANS LE TRAITEMENT DES ARYTHMIES ?
Une revue récente de la littérature parue dans le European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy met en avant les connaissances actuelles sur le Magnésium et son potentiel thérapeutique.
Son utilisation pour prévenir et traiter les arythmies est reconnue depuis des années dans de nombreuses études :
- Prévention de la FA après chirurgie cardiaque :
- Traitement de la FA rapide : Use of intravenous magnesium to treat acute onset atrial fibrillation : a meta-analysis.
- Traitement des tachycardies supra-ventriculaires TSV (nouvelles et réfractaires aux traitements usuels).
- Traitement des TV réfractaires et des arythmies chimio-induites (notamment les torsades de pointes) : Magnesium therapy for intractable ventricular tachyarrhythmias in normomagnesemic patients.
PRÉVENTION DE LA FA POST-OPÉRATOIRE
25 à 40% des patients subissant une chirurgie cardiaque développent une FA post-opératoire (FAPO). Cela a pour conséquence de prolonger la durée de séjour, d’augmenter le risque d’AVC embolique et les coûts de santé.
Il existe une association entre un taux bas de magnésium en pré-opératoire et un risque augmenté de FAPO. Il est donc possible que l’utilisation prophylactique de magnésium en corrigeant un éventuel déficit réduise le risque de survenue d’une FAPO.
Cependant, les résultats étant mixés d’un nombre important d’études (la plupart de patients de chirurgie cardiaque) évaluant le lien entre le taux per-opératoire de magnésium et le taux de survenue de FAPO, apporter une conclusion stricte est difficile.
De plus il existe une grande hétérogénéité parmi ces études concernant la taille des essais, les critères d’inclusion, avec des taux variables de magnésium et des administrations différentes.
Une méta analyse étudiant l’efficacité de l’administration prophylactique de Magnésium dans la prévention des FAPO conclut à un bénéfice à son utilisation (OR O.94, 95% IC 0.61 à 1.44).
TRAITEMENT DE LA FA AIGUË ET DES ARYTHMIES SUPRA-VENTRICULAIRES
FIBRILLATION ATRIALE
La FA est la plus fréquente des arythmies supra-ventriculaires et est associée à un risque augmenté d’AVC embolique et de mortalité.
Un taux plus bas de Magnésium a été retrouvé chez les patients présentant une FA en comparaison de patients sains, il n’est ainsi pas surprenant que le traitement d’un accès aigu de FA puisse comprendre du Magnésium.
Les études montrent que le Magnésium IV est efficace pour contrôler la réponse ventriculaire des FA et que son utilisation IV en association à la Digoxine permet des réductions significatives de la fréquence cardiaque.
Un essai contrôlé randomisé portant sur 190 patients présentant une FA rapide aux urgences a trouvé que l’utilisation de Magnésium IV était :
- Plus efficace que le Placebo pour avoir une FC < 100 /min (63 sur 96 patients [65%] vs 32 sur 93 patients [34%], [RR] 1.89, 95% IC [1.38 – 2.59] ; p< 0.001).
- Plus efficace pour réduire la FA avec retour en rythme sinusal (25 sur 94 patients [27%] vs 11 sur 91 patients [12%], [RR] 2.20, 95% IC [1.15 – 4.21] ; p = 0.01).
La première méta analyse trouvait que le Magnésium IV était :
- Plus efficace pour le contrôle de la FC (OR, 1.96, 95% IC [1.24 – 3.08]).
- Plus efficace pour réduire la FA (OR, 1.60, 95% IC [1.07 – 2.39]).
- Plus rapide en terme de réponse (- 6.98, 95% IC [-9.27 / -4.68]).
Cependant la deuxième méta analyse retrouvait que :
- Le Magnésium IV n’était pas plus efficace que le Placébo pour réduire la FA en comparaison aux autres drogues anti-arythmiques.
- L’ajout de Magnésium IV à la Digoxine augmentait la proportion de patients avec une FC < 100 /min (58.8% vs 32.6%, OR 3.2, 95% IC [1.93 – 5.42] ; p < 0.00001) par rapport au Placébo.
Finalement, bien que le Magnésium soit moins efficace que les anticalciques ou que l’Amiodarone pour la réduction de la FC (21.4 % vs 58.5%, OR 0.19, 95% IC [0.09 – 0.44] ; p < 0.0001), il ne causait pas de bradycardie ou de BAV (0% vs 9.2%, OR 0.13, 95% IC [0.02 – 0.76] ; p = 0.02).
La comparaison du Magnésium IV avec l’Amiodarone pour le traitement des tachyarythmies atriales a montré que le Magnésium IVSE conduit à un plus grand nombre de conversion vers un rythme sinusal (notamment des FA) sur les premières 24 heures (p < 0.05).
Ce résultats a été corroboré par une méta analyse qui a montré que les patients recevant du Magnésium IV permettait une conversion vers un rythme sinusal que d’autres agents, incluant le Placébo et les anticalciques (OR 1.60, 95% IC [1.07 – 2.39]).
TACHYCARDIES SUPRAVENTRICULAIRES (TSV)
Les preuves supportant l’utilisation du Magnésium IV pour la réduction des TSV sont beaucoup moins robustes et les études contradictoires.
Un Case Report a mis en évidence l’efficacité du Magnésium IV pour la réduction d’une TSV réfractaire à l’Adénosine IV. Un petit essai a également montré des propriétés anti-arythmiques du Magnésium IV pour des accès de TSV mais avec une efficacité modérée dans le temps.
D’un autre côté, une étude évaluant les effets du Magnésium IV sur des patients présentant une TSV en comparaison à l’Adénosine Triphosphate a trouvé que l’Adénosine était significativement plus efficace (14 sur 14 vs 6 sur 14, p < 0.0001).
Pour résumé, les données actuellement disponible ne supporte pas le recours en routine au Magnésium IV pour la réduction des TSV.
ARYTHMIES VENTRICULAIRES
Une étude a trouvé que le taux sanguin de Magnésium était plus bas et que l’excrétion urinaire était plus importante chez les patients présentant des arythmies ventriculaires complexes. Il a été également trouvé que le Magnesium IV réduisait significativement le nombre d’ESV simples (p < 0.0001), bigéminées (p < 0.003) ainsi que les épisodes de TV non soutenues (p < 0.01).
L’utilisation du Magnésium IV est établit et recommandé dans le traitement des Torsades de Pointe. Les Guidelines recommandent son utilisation en première ligne.
Cette recommandation repose sur les données d’une série de cas dans laquelle les Torsades de Pointe se sont résolues chez 9 patients sur 12 (75%) après un simple bolus de Magnésium 2 g IV.
CONCLUSION
Il est clair que le magnésium a un nombre important d’effets bénéfiques sur le système cardio-vasculaire, en particulier en raison des ses propriétés anti-arythmiques.
Ces bénéfices sont probablement dus à la correction des déficits intracellulaires en Magnésium chez les patients présentant des arythmies.
Ainsi, il est parfaitement indiqué d’utiliser le Magnésium IV pour le management de nombreuses formes d’arythmies, pour autant, il ne semble pas que ce soit l’ion « à tout faire » !!!